Πρώιμη Παρέμβαση στην Ψύχωση:Πρώτο Ψυχωτικό Επεισόδιο στην Εφηβεία και Παραδείγματα Καλών Πρακτικών

Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια εισαγωγή στην ενότητα Πρώιμη Παρέμβαση στην Ψύχωση που φιλοξενεί η The Healing Tree community for Mental Health. Βρείτε την ενότητα, εδώ.

Εισαγωγή

Η εφηβεία είχε κατά το παρελθόν παραγκωνιστεί ερευνητικά ως μια περίοδος κυρίως αναπτυξιακών αλλαγών που εξετάζονταν σε σχέση με τις συμπεριφορικές τους προεκτάσεις. Για πολλά χρόνια, η υποστήριξη της εφηβείας έγερνε περισσότερο προς την παιδιατρική φροντίδα, αφήνοντας απέξω ένα σημαντικό κομμάτι από την κατανόηση επιμέρους βιολογικών και ψυχοκοινωνικών παραμέτρων που είναι δυνατό να κατασκευάσουν μια πολυπληθή κατηγορία υψηλού ρίσκου για την εμφάνιση προβλημάτων ψυχικής υγείας, προβλημάτων που μεταφέρονται στην ενήλικη ζωή ενός ανθρώπου (Vyas, Birchwood and Singh, 2015). Αυτό που απουσίαζε ήταν μια ενδελεχής έρευνα πάνω α) στις αλλαγές στην παιδική και εφηβική ηλικία που πυροδοτούν την εμφάνιση σοβαρών διαταραχών (Kelleher et al., 2000) και β) στην, ομαλή ή μη, μετάβαση από το σύστημα παιδιατρικής φροντίδας σε αυτό της φροντίδας ψυχικής υγείας ενηλίκων, μέσα από δομές και υπηρεσίες εκπαιδευμένες να ανιχνεύουν το κενό που κυοφορείται ανάμεσα (Singh, 2009) και έτοιμες για να εφαρμόσουν ένα μοντέλο πρώιμης παρέμβασης στις ψυχικές νόσους. Χρειάστηκαν πολλά χρόνια για να κατανοήσουμε και να επικοινωνήσουμε στην πράξη το πώς η έναρξη των διαταραχών της ενήλικης ζωής μπορεί να τοποθετείται χρονικά νωρίτερα, δηλαδή στην εφηβεία, ανάμεσα στα 15 με 25 έτη των ανθρώπων (Kessler et al., 2005). Αυτό βοήθησε σημαντικά στο να χτιστεί στρατηγική πάνω στην παρέμβαση στην ψύχωση που αφορά στην πρώιμη εκδήλωση (Early-onset first-episode psychosis, EOP) σε συνάρτηση με το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο (First Episode Psychosis, FEP), το τόσο κρίσιμο για την κατοπινή, ταχύτερη εξομάλυνση της πραγματικότητας του ασθενούς (Κονταξάκης, Κόλλιας και Χαβάκη-Κονταξάκη, 2008). Επιπλέον μελέτες, ενίσχυσαν τη γνώση που οδηγεί στην πρόγνωση των νόσων, όπως για παράδειγμα οι έρευνες για το πώς οι έφηβοι εμπλέκονται σε συμπεριφορές υψηλού ρίσκου που δοκιμάζουν τα όρια και τις αντοχές τους και που μπορούν να οδηγήσουν σε προβλήματα ψυχικής υγείας (Paul et al., 2013) και το πώς αρκετοί από αυτούς λαμβάνουν περιστασιακή ή διακοπτόμενη φροντίδα εξαιτίας των κενών στο σύστημα μετάβασης από την παιδιατρική στην φροντίδα ενηλίκων (child and adolescent mental health services, CAMHS to adult mental health services, AMHS) (Singh, 2009). Αυτό που διαπιστώθηκε ως γενική παρατήρηση είναι το ότι οι ψυχικές διαταραχές των ενηλίκων θα μπορούσαν, κατά περίπτωση, να θεωρηθούν και ως «χρόνιες διαταραχές των νέων» (Vyas, Birchwood and Singh, 2015), μια διαπίστωση που άλλαξε το αφήγημα σε σχέση με τις ψυχικές νόσους κάνοντας λόγο για ηλικιακή συνθεώρηση εφηβείας-ενήλικης ζωής.

Η μεγάλη επαναξιολόγηση της εφηβικής περιόδου

Η εφηβεία είναι κάτι περισσότερο από μια ηλικιακή κατηγορία: πρόκειται για μια περίοδο κατακλυσμιαίων αλλαγών τόσο για τον έφηβο όσο και για το περιβάλλον του. Βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες κατασκευάζουν ένα σύνθετο σκηνικό επιβίωσης για τον εν εξελίξει ενήλικα, ο οποίος επιπλέον αγωνιά να πάρει αποφάσεις εκπαιδευτικής φύσεως ή επαγγελματικού προσανατολισμού, να δομήσει την προσωπική του ταυτότητα και να αναλάβει αντίστοιχες πρωτοβουλίες. Οι σχέσεις με την οικογένεια και τους φίλους περνούν από ανακατατάξεις που του κοστίζουν σε συναισθήματα και αντοχές. Σε αυτό το διαρκώς μεταβαλλόμενο τοπίο, ένα 26% του πληθυσμού (US Public Health Service, 2000) θα εμφανίσει διαταραχές στην ψυχική υγεία που ενδεχομένως να επηρεάσουν αρνητικά τη μετέπειτα ζωή του ενώ υπολογίζεται ότι ένα στα τέσσερα παιδιά θα βιώσει προβλήματα ψυχικής υγείας στην εφηβεία (Patel et al., 2007). Από τα παραπάνω, πολλές από τις πλήρως ξεδιπλωμένες διαταραχές της ενήλικης ζωής θα έχουν τη βάση τους σε αφρόντιστες καταστάσεις που προέκυψαν στην εφηβεία. ‘Η, για να το θέσουμε διαφορετικά, ο ακριβέστερος δείκτης πρόβλεψης της ποιότητας προσαρμογής στην ενήλικη ζωή, θα είναι η ψυχιατρική συμπτωματολογία την οποία μπορεί να καταφέρουμε ή να μη καταφέρουμε να

ανιχνεύσουμε έγκαιρα, αυτή που ξεκίνησε στην εφηβεία, κάποια στιγμή πήρε τα

χαρακτηριστικά ολοκληρωμένου ψυχωτικού επεισοδίου και έγινε χρόνια (Patton et al.,

2014a).

Η πανδημία του COVID-19 - ιδιαίτερα στο πρώτο της ξέσπασμα - οδήγησε σε κοινωνική απομόνωση, δυσκολία πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας για οποιοδήποτε άλλο θέμα πλην του κορονοϊού και παραμέληση της συνολικής υγείας του πληθυσμού, παράγοντες που επιβάρυναν το ψυχοκοινωνικό φορτίο, οδηγώντας στην ανάπτυξη καταθλιπτικής διάθεσης, άγχους και ψυχωτικών συμπτωμάτων για πολλούς ανθρώπους (Esposito et al., 2021). Για όσους νόσησαν και χρειάστηκαν είτε να νοσηλευτούν, είτε να βιώσουν τα συμπτώματα ενός long covid στο σπίτι, η σχετική βιβλιογραφία είναι ακόμα περιορισμένη αλλά διαρκώς αυξανόμενη σε όγκο πληροφοριών που δείχνουν μετατραυματικό στρες (Vindegaard and Benros, 2020) και ξέσπασμα ψυχωτικών επεισοδίων εξαιτίας του διάχυτου άγχους, παγκοσμίως (Eliot, 2020). Αν λάβουμε υπόψη τις επιπλέον οικονομικοκοινωνικές δυσκολίες που βασανίζουν τις ανθρωποκοινότητες μας (π.χ. την ανεργία, την επισφάλεια) που μπορεί να οδηγήσουν σε αρνητικά συμπτώματα όπως αυτά της σταδιακής έλλειψης ενδιαφέροντος και της αβουλίας, αλλά και το δευτερογενές, τραυματικό στρες όπως προκύπτει από την επαφή μας με την επικαιρότητα μέσα από τα media (π.χ. τις εικόνες και ειδήσεις από το ξέσπασμα του πολέμου στην Ουκρανία), έχουμε ένα δυστοπικό σκηνικό από δεδομένα που επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποία η πληροφορία μεταβολίζεται στην παιδική και εφηβική ηλικία. Το 2011, οι Copeland et al. ισχυρίστηκαν ότι, αν όλα τα ποσοστά τοποθετηθούν σε μια ενιαία κλίμακα που αγγίξει τα 25 έτη ζωής, τότε ένα 40% των μετέπειτα ενηλίκων υπολογίζεται να βιώσει μια σύνθετη, σοβαρή διαταραχή σε κάποια στιγμή στη ζωή του. Η έγκαιρη ανίχνευση και παρέμβαση σε αυτά τα προβλήματα, είναι μονόδρομος.

Πόσο εύκολη είναι όμως η ανίχνευση ενός πρώιμου ψυχωσικού επεισοδίου και η παρέμβαση σε αυτό, για τους επαγγελματίες υγείας, τους εφήβους και τις οικογένειες τους, δηλαδή για όλα τα εμπλεκόμενα σε αυτή την πρώτη διάγνωση μέρη; Η προσεκτική παρατήρηση αλλαγών στα παιδιά και τους εφήβους, η εκτίμηση περιβαλλοντικών παραμέτρων και ο εντοπισμός τυχόν νευροαναπτυξιακών διαταραχών, σωματικών νόσων ή χρήσης ψυχοδραστικών ουσιών που μπορεί να ανοίξουν μια ψυχωσική συνδρομή, είναι στοιχεία που συναξιολογούνται όχι μόνο για τη

διάγνωση αλλά και για την κατοπινή επιλογή μοντέλου θεραπευτικής παρέμβασης – ως εκ τούτου, δεν μπορούμε να βιάσουμε την εξαγωγή συμπερασμάτων (Hayes and Kyriakopoulos, 2018). Ακόμα, το στίγμα που συνοδεύει τις ψυχικές νόσους (Kaushik et al., 2016), ο βαθμός ανταπόκρισης στη θεραπεία που διαφέρει από άτομο σε άτομο και

η συνεργασία των μερών (Stewart and Baiden, 2013), σε σχέση με τις δυνατότητες των ανθρώπων να σταθούν γενναία στις αυξανόμενες ανάγκες φροντίδας για το άτομο που βιώνει το επεισόδιο (πχ για πολλές οικογένειες στην επαρχία δεν υπάρχουν οι επιλογές συναντήσεων και παρακολούθησης προγραμμάτων αποκατάστασης που προσφέρονται στα μεγάλα αστικά κέντρα ενώ οι διαρκείς μετακινήσεις για τη θεραπεία είναι από δύσκολες έως αδύνατες), επηρεάζουν όχι μόνο τα άμεσα αποτελέσματα αλλά και τον προγραμματισμό μιας μακροχρόνιας εποπτείας. Η ξεδίπλωση ενός ψυχωτικού επεισοδίου δεν αποτελεί αποσπασματικό συμβάν αλλά γεγονός ζωής που επηρεάζει - συχνά ανεπανόρθωτα – την πορεία των νέων ανθρώπων (Díaz-Caneja et al., 2015). Είναι σημαντικό, επομένως, να «χτίσουμε» θεραπευτικές, προσωποποιημένες

προσεγγίσεις που απαντούν σε πολλαπλές ανάγκες (Leamy et al., 2011), επιτρέποντας

στους εφήβους να μιλήσουν γι’ αυτό που τους συμβαίνει μέσα από μια πληθώρα

εκφραστικών μέσων που λαμβάνει υπόψη γνωστικές, συμπεριφορικές, ψυχοκοινωνικές, περιβαλλοντικές και πρακτικού τύπου διαφοροποιήσεις (National Institute of Care Excellence, 2013).

Ολιστικές προσεγγίσεις στο Πρώτο Ψυχωσικό Επεισόδιο

Από το τέλος του Δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου μέχρι σήμερα, έχουν γίνει προσπάθειες να βοηθηθούν οι ευάλωτοι πληθυσμοί που βρέθηκαν με τον ένα ή τον άλλο τρόπο εκτός ενός κοινωνικού περιβάλλοντος που θα τους συμπεριελάμβανε - μέσα από την καλλιέργεια ισότιμων σχέσεων, επικοινωνίας και αλληλεπίδρασης – και που δεν θα εστίαζε σε ταμπέλες και στιγματιστικές διαγνώσεις, μια που τα μεγαλύτερα προβλήματα γι’ αυτές τις ομάδες είναι αυτά της ανακύκλωσης στερεοτύπων γύρω από την ψυχική υγεία, των δυσκολιών ομαλής προσαρμογής και λειτουργικής αποκατάστασης στις περιπτώσεις ψυχικής νόσου και της αδυναμίας ενδυνάμωσης των μελών τους, δηλαδή η πολυδύναμη προσέγγιση στην ψυχική υγεία. Ο ίδιος ο όρος «ευάλωτες ομάδες» είναι αρνητικός (Defourny, Favreau & Laville, 2001) συνεπώς ο επαναπροσδιορισμός των ευάλωτων ομάδων μέσα σε ένα ασφαλές πλαίσιο αποδοχής που εστιάζει στον άνθρωπο και στη δυναμική του, ήταν όχι απλώς επιθυμητός, αλλά

απολύτως απαραίτητος. Η ανάπτυξη προγραμμάτων και υπηρεσιών που απευθύνονται σε ευάλωτες ομάδες πληθυσμού δεν είναι καινούρια ανάγκη ή/και απαίτηση, αλλά η εστίαση αυτών των προγραμμάτων στην ηλικιακή ομάδα των εφήβων (παιδοψυχιατρική μεταρρύθμιση) καθώς και η έμφαση στην έγκαιρη παρέμβαση γύρω από το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο που γίνεται ο «χάρτης» της κατοπινής προγνωστικότητας - ιδιαίτερα στην Ελλάδα - είναι σχετικά πρόσφατη. Η κοινοτική ψυχιατρική και ψυχολογία με έμφαση στην πρόληψη, τη διεπιστημονική προσέγγιση

και τη συστημική φροντίδα μακριά από το πατροπαράδοτο ιατροκεντρικό νοσοκομειακό μοντέλο θεώρησης, έρχεται σήμερα για να ενισχύσει τις τοπικές κοινότητες και να κάνει τους ανθρώπους συμμέτοχους στη θεραπεία. Όταν μάλιστα μιλάμε για παιδιά και εφήβους, «δεν μπορεί να υπάρξει μέλλον για μια υγιή κοινωνία, χωρίς ψυχική υγεία» αλλιώς (Φρέρης, Παπάνης & Γιαβρίμης, 2006).

Ένα από τα πιο γνωστά project σχετικά με την ολόπλευρη διαχείριση της ψυχικής υγείας για ανθρώπους που βίωναν το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο, σχεδιάστηκε το 2008 από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Ψυχική Υγεία στις Ηνωμένες Πολιτείες (National Institute of Mental Health - NIMH) και πήρε το όνομα Recovery After an Initial Schizophrenia Episode (RAISE). Σε αυτό το πρόγραμμα, αναπτύχθηκε η φιλοσοφία της συντονισμένης, εξειδικευμένης φροντίδας (Coordinated specialty care - CSC), μιας μεθόδου που δίνει έμφαση στην ανάρρωση του θεραπευόμενου μέσα από τη διεπιστημονική προσέγγιση στην ψυχική υγεία αλλά και την χάραξη ενός προσωποποιημένου πλάνου για τη θεραπεία που λειτουργεί βήμα-βήμα (Kane et al., 2015). Το πρόγραμμα ενσωματώνει προσεκτική συνταγογράφηση ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του θεραπευόμενου και monitoring της πορείας του, σε συνδυασμό με ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις γι’ αυτόν και την οικογένεια, που έχουν ως γενικότερο στόχο τη βελτίωση την επανένταξη του στην κοινότητα. Το σημαντικό στο πρόγραμμα αυτό είναι η έμφαση στην κοινοτική φροντίδα, η αναγνώριση του νεαρού της ηλικίας

αρκετών θεραπευόμενων που έκανε επιτακτική ανάγκη την εμπλοκή διαφορετικών επιστημόνων στην προσέγγιση της υγείας για να υπάρξει καλή εξέλιξη και εκπαίδευση στην αυτοφροντίδα και, ως εκ τούτου, ο περιορισμός των περαιτέρω επιπλοκών που προκύπτουν συχνά σε μη οργανωμένα περιβάλλοντα, εξαιτίας καθυστερήσεων (Colizzi et al., 2020).

Στην ίδια λογική και φιλοσοφία αναπτύχθηκε το «παιδί» του RAISE, το πρόγραμμα NAVIGATE, με το επιστημονικό του προσωπικό να δίνει ιδιαίτερη προσοχή στην ανάκτηση της λειτουργικότητας για τους θεραπευόμενους και τις οικογένειες τους, μετά το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο (Mueser et al., 2015). Και σε αυτό το πρόγραμμα, υπάρχει το στοιχείο της συμμετοχικής βοήθειας και των αποφάσεων που παίρνονται από κοινού (οι άνθρωποι συμμέτοχοι στη θεραπεία τους, πάντα φυσικά υπό την επιστημονική επίβλεψη των ειδικών της ψυχικής υγείας). Τόσο το πρόγραμμα NAVIGATE όσο και άλλα προγράμματα που σχεδιάστηκαν στην ίδια φιλοσοφία και με την ίδια στρατηγική χάραξη, φιλοδοξούν να συνεχίσουν να λειτουργούν ως γέφυρα ανάμεσα στο παραδοσιακό σύστημα υγείας και την κοινότητα, καλύπτοντας πολλαπλά κενά σε θέματα ομαλής προσαρμογής, στενής εποπτείας (monitoring θεραπευόμενων) που αποτρέπει την υποτροπή, αλλά και ιδιαίτερης προσοχής στις νεαρές ηλικίες που βρίσκονται περισσότερο από ποτέ σε κίνδυνο για ψυχικές νόσους (ηλικίες 14+).

Από άκρη ως άκρη του κόσμου, προγράμματα σχεδιασμένα για την πρώιμη παρέμβαση στην ψύχωση με ιδιαίτερη έμφαση στους εφήβους, εμφανίζονται δυνατά σε σχεδιασμό και προσδοκίες, ενισχύοντας τη γενικότερη φιλοσοφία της κοινοτικής ψυχιατρικής και ψυχολογίας, από την οποία φάνηκε να χάνουμε τον δρόμο μας στο παρελθόν. Κάποια από αυτά μάλιστα προσφέρουν και peer–based support, στήριξη δηλαδή μεταξύ συνομηλίκων, ένα είδος «αλληλοδιδακτικής» στην αυτοφροντίδα, διεργασία που βοηθάει τα νέα παιδιά να έχουν και να διατηρούν συμμάχους στη θεραπεία. Ακόμα, με την ανάπτυξη πλατφορμών κοινωνικής δικτύωσης και εφαρμογών εποπτείας της καθημερινής εμπειρίας, η δυνατότητα για τους εφήβους να αισθάνονται ότι έχουν την άμεση βοήθεια που χρειάζονται μπροστά στην οθόνη του κινητού τους, διευκολύνει την έξοδο από το λαβύρινθο των ψυχωτικών συμπτωμάτων. Μία επιπλέον κοινωνικά χρήσιμη πρωτοβουλία είναι τα «ενδιάμεσα σπίτια» φροντίδας (Intermediate Care Units), μια εναλλακτική προσέγγιση στη στήριξη ασθενών, που αρχικά εντάχθηκε δειλά στο σχέδιο του NHS για τη βοήθεια των ηλικιωμένων στη Βρετανία αλλά σύντομα υιοθετήθηκε ως μοντέλο υπηρεσιών βοήθειας στον αντίποδα του νοσοκομειοκεντρικού συστήματος, αποφορτίζοντας τις μεγάλες, ήδη επιβαρυμένες με φόρτο εργασίας δομές (Melis et al., 2004). Τέλος, η διαμόρφωση των «σπιτιών για την εφηβεία» (Maison des Adolescents) στη Γαλλία, για την ολόπλευρη, συντονισμένη ψυχοκοινωνική και ψυχιατρική φροντίδα των εφήβων μέσα σε περιβάλλοντα αλλά και δράσεις φιλικές προς αυτούς (Benoit et al., 2018), δίνει το βήμα σε όλους εμάς τους ερευνητές των καλών πρακτικών στην πρώιμη παρέμβαση στην ψύχωση, να εκπαιδευτούμε στις επιλογές που μπορούν να μας φέρουν κοντά στο πρόβλημα, μέσα από μια συμπεριληπτική διαδικασία από την οποία δεν περισσεύει κανένας.

Συμπεράσματα

Είναι καιρός για όλους μας (επαγγελματίες διαφόρων ειδικοτήτων και σχολών σκέψης, άτομα ή ομάδες, θεραπευόμενοι και οικογένειες καθώς και η επίσημη πολιτεία) να ανοίξουμε μάτια, αυτιά και ρολά στο μυαλό, υπέρ της ψυχικής υγείας. Καθώς ο κόσμος γύρω μας αλλάζει με ρυθμούς που ήδη αποδεικνύονται μη-διαχειρίσιμοι ψυχολογικά ως προς τις καταιγιστικές αλλαγές τους, απαιτείται εγρήγορση, όχι ημίμετρα αλλά υιοθέτηση νέων παρεμβάσεων προσέγγισης στην ψυχιατρική/ψυχολογική φροντίδα. Ως προς το παραπάνω, η πρώιμη ανίχνευση στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο - ιδιαίτερα στην εφηβική ηλικία – με όλη την εφαρμοσμένη γνώση και την φιλικότητα προς τους λήπτες υπηρεσιών, πρέπει να βρίσκεται στην κορυφή των προτεραιοτήτων μας.

Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α